La prevención del VIH relega a las mujeres: acceso a tratamientos PrEP es prácticamente nulo
Las estrategias de prevención del VIH, focalizadas según la prevalencia del contagio en ciertas poblaciones —principalmente hombres que tienen sexo con hombres y, en menor medida, personas trans—, ha dejado a las mujeres fuera del acceso a tratamientos de profilaxis de prexposición (PrEP), que tienen un 99% de eficacia en la prevención de la infección.
Esto, a pesar de que, de acuerdo con ONUSIDA, en México hay aproximadamente 68 mil mujeres de más de 15 años que viven con VIH, que representan casi el 20% de personas diagnosticadas. El organismo ha advertido que las mujeres, adolescentes y niñas son especialmente vulnerables al virus en entornos violentos e inseguros.
Tan solo en la Ciudad de México, entre agosto de 2021 y el mismo mes de 2022, entre los tratamientos provistos por las clínicas Condesa y las organizaciones establecidas en la capital, de un universo de 4 mil 486 personas iniciadoras de PrEP, solo seis en situación de violencia, 24 que ejercen trabajo sexual y 17 pertenecientes a parejas discordantes —cuando una de las personas vive con VIH y la otra no— fueron mujeres, lo cual no corresponde siquiera al 20% que ellas representan en la prevalencia de casos diagnosticados.
El PrEP consiste en la toma diaria de un medicamento antirretroviral, una tableta, con el fin de disminuir las posibilidades de adquirir VIH. En los servicios públicos de salud que proporcionan ese tratamiento —IMSS, ISSSTE o Capacits estatales— está limitado a los considerados epidemiológicamente como grupos de riesgo o clave: hombres que tienen sexo con hombres y con menos amplitud, personas trans.
Las mujeres, en cambio, frecuentemente enfrentan excusas para integrarlas a los protocolos, asegura la organización Inspira Cambio AC. “Tú no puedes, a ti no te toca, no te podemos dar”, esas son las principales respuestas que reciben en el sistema de salud. En las clínicas Condesa, son poblaciones para las que casi no se contempla ese tratamiento.
Inspira Cambio AC y otras organizaciones han logrado gestionar algunos, pero incluso de esa manera es difícil, pues para ello también dependen directamente de las clínicas Condesa. Los recursos limitados —que incluso se reflejan en quejas entre hombres que tienen sexo con hombres por la poca disponibilidad del PrEP— hacen que la atención siga enfocada solo en los grupos clave.
Karla Denise Muñoz, de Inspira Cambio AC, subraya en entrevista que la inexistencia de una forma de prevención para las mujeres les resta autonomía. “Ha sido picar piedra, porque realmente la lucha contra el VIH está enfocada en las poblaciones clave, que es totalmente entendible, pero nos encontramos con diferentes casos de interseccionalidades, como las trabajadoras sexuales”, señala.
“Las mujeres y personas con vulva no tenemos esa percepción de riesgo de contraer VIH, pero también es parte de nuestra salud sexual y deberíamos tener acceso”, sostiene. Inspira Cambio AC busca ahora dar un primer paso, mediante el diálogo con activistas y especialistas, para incorporar la discusión al tema de salud reproductiva y delinear acciones de incidencia.
“Hemos construido una negación estructural”
La falta de acceso a tratamientos PrEP para mujeres es una más de las expresiones de desigualdad estructural que se manifiestan en la propia dificultad de hablar de la existencia del VIH en mujeres, la posibilidad de acudir al sistema de salud o de tener, de entrada, acceso a una prueba, aseguran especialistas.
Si bien las mujeres representan alrededor del 20% de personas diagnosticadas con VIH, la estimación, a partir de la aplicación de pruebas y de la atención, es que ese porcentaje podría crecer hasta el 59% considerando a las mujeres que viven con VIH pero no conocen su diagnóstico. Además, la oferta de la prueba de VIH para mujeres está muy focalizada en torno al embarazo o a contextos de infección de algún familiar, explicó Ana Amuchástegui, investigadora de la UAM Xochimilco, durante un diálogo organizado por Inspira Cambio AC.
“El primer tema está relacionado con la prueba; estrategias de prevención que deberíamos dirigir a mujeres no están muy presentes, particularmente en el caso de la PrEP”, añadió la experta, quien junto con la especialista en infectología Alicia Piñeirua-Menéndez lleva a cabo un proyecto en Jalisco, Yucatán y Chiapas de 2 mil 400 personas que reciben tratamiento PrEP, entre las cuales 80 son mujeres cis género y 43 mujeres trans.
Las especialistas aclaran que, por supuesto, los hombres que tienen sexo con hombres son quienes principalmente requieren tratamientos PrEP, pero la oferta misma ha estado tan enfocada en esa población, y al mismo tiempo se ha generado poco material informativo en otro sentido, que es difícil incluso para las mujeres darse cuenta de que el PrEP también puede ser para ellas.
Para Amuchástegui, en este momento es necesario pensar cómo incorporarlo a alguna oferta de servicios en donde haga sentido acercarlo de manera natural a las mujeres, es decir, ubicar esa estrategia de prevención, por ejemplo, junto a la detección oportuna de cáncer cervicouterino o a otros espacios donde las mujeres buscan servicios de salud para, primero, hacerlo de su conocimiento.
Brenda Crabtree Ramírez, especialista del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, resaltó que incluso en países donde existe más experiencia en el uso de la PrEP, como Estados Unidos, se estima que, de las mujeres elegibles o candidatas, solo el 10% lo usa. En contraste, en países donde se viven situaciones evidentes de riesgo, predominantemente para mujeres adolescentes, como algunos de África, existen muchas barreras para su uso.
“Es importante aprender de eso, porque nos habla de que hay muchas condicionantes sociales, violencia y factores que hacen que las mujeres en sí, aun cuando se consideren personas en riesgo, no estén recibiendo las herramientas que podrían ser útiles. Nosotras estamos todavía más lejos porque no somos consideradas población de riesgo aun en dinámicas distintas y diferentes contextos. La baja utilización de la PrEP en mujeres es general, aun cuando se consideren de alto riesgo”, subrayó Crabtree.
Para Amuchástegui, una de las violencias institucionales hacia las mujeres y personas con vulva es que no se ha logrado construir, ni a nivel social ni a nivel gubernamental, una conciencia de que las mujeres y niñas están en riesgo de contraer VIH.
Como parte del proyecto del que forman parte ella y Piñeirua-Menéndez, exploraron las razones por las que los prestadores de salud no ofrecen la prueba de VIH a las mujeres que no están embarazadas, y la principal es que si no declaran que tienen relaciones con múltiples parejas, automáticamente se asume que no están en riesgo, sin considerar que pueden estar con una pareja que sí las tenga, incluso con otros hombres.
“Estamos ante no solo un tema de dónde y cómo ofrecer la prueba, sino que necesitamos deconstruir la idea de que el matrimonio protege del VIH a las mujeres”, añadió Amuchástegui. Además, en el caso de las mujeres jóvenes que están en el inicio y la exploración de distintas prácticas sexuales, también es una omisión no incluirlas en proyectos que tienen que ver con la prevención.
No incorporar a las mujeres en los tratamientos PrEP impacta en su autonomía sobre las decisiones en términos de protección y prevención para su vida sexual, pero el trasfondo —dicen las especialistas— es que no se ha logrado colocar el tema de mujeres con VIH en la política pública, ni ha sido retomado por activismos de mujeres o feministas, por lo que son indispensables estrategias diferenciadas de información y concienciación del riesgo.
“La complejidad es que no hay políticas públicas probablemente porque se percibe que están en muchísimo menor riesgo que los hombres de adquirirlo, pero aun en contextos donde son las mujeres las que predominan la epidemia, hay una disminución de la utilización de medidas preventivas, y eso habla de una sola cosa: que no son dueñas de sus espacios, de sus condiciones y de su sexualidad. Este es el principal problema al que nos enfrentamos”, concluyó Crabtree.
“Ahí no me juzgan”
July acaba de festejar su 25 aniversario de bodas en Acapulco. Ella y su esposo son una pareja liberal, cuenta en entrevista, que se identifica con las conocidas como cuckold, un anglicismo que describe a aquellas en donde se consiente y se disfruta que una de las dos personas tenga relaciones sexuales con otras. En este caso, ella.
Hace seis años que comenzaron esa práctica. “Aparte de que ya me hacía mis pruebas con regularidad, porque me gusta mi cuidado, leí lo del PrEP, y a partir del 27 de abril del 2022 estoy en este grupo, recibiendo este tratamiento”, relata. Desde entonces, todos los días después de la hora de la comida, toma su tableta.
A punto de cumplir un año, fue gracias al acompañamiento de Inspira Cambio AC que ha podido ser usuaria de la PrEP. Antes, ni siquiera lo planteó o pidió información a algún médico porque lo primero que hacen es juzgar, lamenta. Otros ni siquiera lo saben. En Inspira Cambio AC empezó a hacerse las pruebas diagnósticas y así supo que podía ser candidata.
“Si vas a un ginecólogo normal, o a una clínica, obviamente te van a preguntar cuántas parejas, obviamente que pierdes el número de parejas que has tenido o con las que has estado en contacto. Lo primero que hacen es voltearte a ver, si les dices, no sé, 20, y en Inspira Cambio AC la verdad es que no; no te juzgan, al contrario, te aconsejan, no te ven mal”, añade.
Ahora se dedica a recomendarlo entre amistades que sabe que tienen la misma práctica. Les platica que es solo una pastilla, y que hay un lugar donde pueden obtener asesoría, porque ahora también le parece importante hacer conciencia. Piensa que, a veces, las mujeres no conocen o no buscan estrategias de prevención. Cuando ella acudió a Inspira Cambio AC, además de que no hubo discriminación al contarles, incluso se valoró si debían recibir PrEP ambos o solo ella.
“Es por esto que me animé a usarlo, porque a veces se le puede llegar a romper el condón al chico, aunque yo sé que estoy bien yo, pero las otras personas las contactamos por Twitter, es gente desconocida; no sabemos cómo se cuiden. Obviamente, revisas lo que ves, pero no sabes qué pueda tener más allá; es por eso que entré a esa consejería y hasta ahorita voy muy bien”, asegura July.
El tratamiento inicial para que la PrEP tuviera efecto preventivo contra el VIH fue de 21 días. Solo ha dejado de tomarlo en una ocasión, mientras transcurría su preparación y recuperación de una cirugía. Hasta ahora, su cuerpo ha respondido bien, no ha tenido ningún efecto secundario y sigue haciéndose la prueba de VIH de manera frecuente.
Malí González tiene un año y medio trabajando en el tema de PrEP en Inspira Cambio AC. En la CDMX, recuerda, el tratamiento está enfocado a poblaciones clave: hombres que tienen sexo con hombres, personas consumidoras de sustancias inyectables, trabajadoras sexuales y mujeres trans. Sin embargo, ahora están tratando de llegar también a mujeres cis que puedan requerirlo.
“Nos hemos dado cuenta que también lo solicitan, tienen la duda de qué es y si ellas podrían tomarlo. Se les brinda toda la información sobre el medicamento, y también hay chicas que son trabajadoras sexuales, que a veces les ofrecen más dinero si no usan condón o los clientes se lo quitan; entonces, son vulnerables”, explica.
Sostiene que hay muchas mujeres que incluso desconocen que podrían ser candidatas, porque también falta información pública: “Todavía falta bastante, pero sí se están haciendo estas investigaciones para acercarlo… es visibilizarlo, hablarlo, ver qué se está haciendo y cómo llegar a más gente, mujeres, personas con vulva, etcétera; eso es muy importante, que se quiere seguir avanzando en este tema”.
Hasta el momento, la única mujer cisgénero que recibe PrEP a través de Inspira Cambio AC es July. La activista recuerda cómo el acercamiento a ella fue a través de una de las jornadas que denominan mañaneras de detección, dirigidas a mujeres. Aunque las mujeres trans sí son parte de las poblaciones clave, Malí admite que también son pocas las que se han incorporado. Algunas llegan a enfrentar otros obstáculos, como largas listas de espera o una alta demanda.
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Una investigación en Reino Unido reveló niveles alarmantes de acoso y agresión sexual en el ámbito quirúrgico, en medio de una cultura de silencio que ha permitido que se perpetúe este patrón de conducta.
Cirujanas en Reino Unido dicen que están siendo acosadas y agredidas sexualmente, y en algunos casos violadas por sus colegas, según reveló un análisis sobre el personal del Servicio Nacional de Salud de Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés).
La BBC conversó con mujeres que fueron agredidas sexualmente en el quirófano durante una cirugía.
Los autores del estudio señalan que hay un patrón de comportamiento en el que mujeres que están haciendo prácticas son abusadas por cirujanos de más experiencia, y esto está ocurriendo actualmente en hospitales del NHS.
El Colegio Real de Cirujanos dijo que los hallazgos de la investigación son “realmente impactantes”.
El acoso sexual, la agresión sexual y la violación son considerados un secreto a voces dentro del ámbito quirúrgico británico.
Existe una historia no contada de mujeres a las que toquetean bajo sus batas, cirujanos que secan el sudor de su frente en el pecho de mujeres y hombres con una erección que se frotan contra el personal femenino.
A algunas cirujanas les han ofrecido oportunidades laborales a cambio de sexo.
El análisis -de la Universidad de Exeter, la Universidad de Surrey y el Grupo de Trabajo sobre Conducta Sexual Inapropiada en el marco de la Cirugía- fue compartido en exclusiva con la BBC.
Cerca de dos tercios de las cirujanas que proporcionaron información a los investigadores dijeron que fueron blanco de acoso sexual, y un tercio reveló que fueron agredidas sexualmente por colegas en los últimos cinco años.
Las mujeres dicen que temen reportar estos incidentes por el impacto negativo que esto pueda tener en su carrera y no confían en que el NHS tome medidas.
“¿Qué hace su cara en mi escote?”
Hay nerviosismo al hablar abiertamente sobre esto. Judith nos pidió que no incluyéramos su apellido. Ahora, ella es una cirujana talentosa y experimentada.
Judith fue agredida sexualmente al comienzo de su carrera cuando era la persona con menos poder en el quirófano y el cirujano más experimentado estaba transpirando.
“Él simplemente se dio vuelta y hundió su cabeza en mis senos, y yo me di cuenta de que se estaba secando la frente sobre mí”, explica.
“Te quedas helada, ¿sabes?, ‘¿qué hace su cara en mi escote?’”.
Cuando lo volvió a hacer, Judith le ofreció una toalla. “No, esto es mucho más divertido”, le respondió con una “expresión burlona”, dice Judith, que recuerda haberse sentido “sucia y humillada”.
Peor aún para ella fue el silencio total de sus compañeros.
“Incluso él no era la persona de más rango en el quirófano, pero sabía que ese comportamiento estaba bien y eso es simplemente terrible”.
Esto le sucedió a Judith en medio del quirófano, pero el acoso y abuso sexual ocurre también más allá del hospital.
“Yo confiaba en él”
Anne –no podemos revelar su nombre real por razones legales- quiso hablar con la BBC porque cree que solo se producirá un cambio cuando la gente empiece a hablar.
Ella elige no llamar violación a lo que le pasó, pero está claro que las relaciones sexuales que tuvieron lugar no fueron consentidas.
El incidente ocurrió durante un evento social vinculado a una conferencia médica (un encuentro de médicos de la misma especialidad).
En un patrón que ya es familiar, ella era una pasante y él un cirujano experimentado.
“Yo confiaba en él, lo admiraba”, dice.
Él aprovechó esa confianza y le dijo que ella no conocía a la otra gente que estaba allí y que podía confiar en él.
“Así que caminó conmigo hacia el lugar donde me estaba quedando. Yo pensé que quería conversar y luego, de repente, se giró hacia mí y tuvo sexo conmigo”.
Anne dice que en ese momento su cuerpo se congeló y “no podía frenarlo”.
“Eso no era lo que yo quería, nunca fue lo que quise, fue totalmente inesperado”.
Cuando Anne lo vio al día siguiente, dice que “apenas podía mantener la compostura”.
“Sentí que no podía armar un escándalo, sentí que había una cultura muy fuerte de simplemente aguantar lo que te hicieran”.
El incidente tuvo un impacto duradero en Anne.
Primero la dejó emocionalmente paralizada, y años más tarde “el recuerdo volvía a inundar mi mente como un horror, una pesadilla”, incluso cuando se estaba preparando para operar a un paciente.
Pérdida de confianza en la profesión
Es ampliamente aceptado que hay una cultura de silencio en torno a este tipo de comportamientos.
La formación quirúrgica se basa en el aprendizaje de colegas de mayor nivel en el quirófano, y las mujeres nos han dicho que es riesgoso hablar sobre aquellos que tienen poder e influencia sobre el futuro de sus carreras.
La investigación, publicada por la Revista Británica de Cirugía, es el primer intento para tener una idea de la escala del problema.
Los cirujanos registrados –hombres y mujeres- fueron invitados a participar y responder de forma anónima, y 1.434 respondieron. La mitad fueron mujeres:
- 63% de las mujeres fueron objeto de acoso sexual por parte de colegas
- 30% de las mujeres fueron agredidas sexualmente por un colega
- 11% de las mujeres reportaron contacto físico por la fuerza vinculado a oportunidades laborales
- Se reportaron al menos 11 casos de violación
- 90% de las mujeres y 81% de los hombres fueron testigo de alguna forma de comportamiento sexual inapropiado
Si bien el informe muestra que los hombres también son víctimas de algunos de estos comportamientos (un 24% fue acosado sexualmente), concluye que cirujanos y cirujanas “viven realidades diferentes”.
“Es probable que nuestros hallazgos tengan un impacto en la confianza del público en la profesión”, señaló el doctor Christopher Begeny, de la Universidad de Exeter.
Entre tanto, un segundo reporte –llamado “Rompiendo el silencio: abordaje de la conducta sexual inapropiada en la atención médica”- hace recomendaciones sobre lo que tiene que cambiar.
Ambos informes indican que la proporción relativamente más baja de mujeres cirujanas (cerca del 28%), combinada con el hecho de que el ámbito de la cirugía es profundamente jerárquico, les da a algunos hombres un poder significativo, y esto se combina mal con el ambiente de gran presión que se vive en el quirófano.
“Esto hace que la gente puede comportarse con impunidad y no se controla mucho lo que pasa”, dice la profesora Carrie Newlands, cirujana de la Universidad de Surrey.
Newlands decidió abordar este comportamiento después de escuchar las experiencias de sus colegas con menos experiencia.
“El escenario más común es que una aprendiz de menos experiencia sea abusada por un perpetrador hombre de más experiencia, que por lo general es su supervisor”, le dijo a la BBC.
“Y esto da como resultado una cultura de silencio en donde las personas tienen miedo por su futuro y su carrera si deciden hablar”.
“Increíblemente preocupante”
Otro tema que surgió del análisis fue la falta de confianza en organismos como el NHS Trust, el Consejo Médico General (que gestiona el registro de médicos en Reino Unido autorizados a ejercer) y los Colegios Reales (que representan a las especialidades en medicina) para tratar el problema.
“Necesitamos un cambio profundo en los procesos de investigación para que sean externos, independientes y confiables para que la atención sanitaria se convierta en un lugar seguro para trabajar”, señala Newlands.
Tim Mitchell, presidente del Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra, le dijo a la BBC que los hallazgos de la investigación son “profundamente impactantes y serán una fuente de mucha vergüenza para la profesión de cirujano”.
En conversación con el programa Today de BBC Radio 4, reconoció que “queda claro que se trata de un problema común” que no ha sido abordado.
“Necesitamos implementar una cultura de tolerancia cero para garantizar que existen mecanismos que permitan a las personas afectadas sentirse seguras de que pueden acercarse, denunciar estos incidentes, y que serán tomadas en serio”, dijo.
La doctora Binta Sultan, de NHS Inglaterra, dijo que el informe es “increíblemente difícil de leer” y presenta “evidencia clara” de la necesidad de tomar más medidas para hacer que los hospitales sean “seguros para todos”.
“Ya estamos tomando medidas importantes para hacer esto, incluso a través de compromisos para brindar más apoyo y mecanismos claros de denuncia para aquellos que han sufrido acoso o han sido víctimas de comportamientos inapropiados”.
El Consejo Médico General actualizó el mes pasado sus estándares profesionales para los médicos.
Su direcctor ejecutivo, Charlie Massey, dice que “actuar de forma sexual con los pacientes o colegas es inaceptable” y que la “conducta inapropiada grave es incompatible” con seguir ejerciendo la medicina en el país.
¿Pero es el ámbito quirúrgico un lugar de trabajo seguro para las mujeres hoy día?
“No siempre. Y es terrible tener que admitirlo”, dice Judith.
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