Los que han perdido más en la caída de los servicios de salud
Al inicio del sexenio el Gobierno prometió que se garantizaría a los mexicanos “atención médica, medicamentos gratuitos”, hasta llegar al punto de contar con un “sistema de salud de primera como el de Canadá o el de países nórdicos (compromiso que dio por cumplido en 2020, gracias a la creación del Insabi). Sin embargo, la evidencia en la más reciente Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) dice otra cosa.
En 2022, ya superada la pandemia, las familias mexicanas gastaron al trimestre, en salud, 54 % (469 pesos) más que en 2018, y la proporción de ellas que se atendieron en el sector privado ascendió a 59%, cuando en 2018 era 46 %. Estos son indicios de que las brechas de acceso a la salud se han ampliado. Son, pues, señales de un retroceso que (y esto es lo más grave) se ha concentrado en los estados más vulnerables del país, en las personas mayores y en la población indígena.
El camino hacia los gastos catastróficos
Empecemos analizando el gasto de bolsillo por entidad federativa. Recordemos que el compromiso era ayudar a las zonas más marginadas del país; sin embargo, la población en ellas es la que ha tenido que desembolsar más dinero para los cuidados de la salud. Por ejemplo, en Oaxaca los hogares destinaron el 5.9 % de su gasto para este fin en 2022; esto es 2.5 puntos porcentuales por arriba del promedio nacional (3.5 %). De hecho, entre 2022 y 2018 las familias oaxaqueñas han tenido que incrementar su gasto para el cuidado de la salud: en 2018, gastaron en promedio 819 pesos al trimestre, mientras que para 2022 tal gasto se incrementó a 1,578 pesos. El crecimiento real es de 93 % (759 pesos).
Para fines de evaluación de políticas públicas de salud, es útil notar que los estados en los que los hogares tienen que desembolsar más dinero para acceder a servicios de salud son también los más rezagados en términos económicos. Vamos de nuevo a Oaxaca: es el estado con mayor gasto de bolsillo en salud y el tercero con menor ingreso monetario por hogar (43,342 pesos al trimestre). Baja California Sur, por su parte, es el estado con el ingreso monetario de los hogares más alto del país, (91,417 pesos al trimestre), y el segundo con menor gasto de bolsillo.
El fenómeno puede ser explicado, en parte, por el hecho de que en el grupo de estados en los que se ha incrementado en mayor medida este tipo de gasto de bolsillo también se encuentran algunos en los que hay una privatización del sector salud más extendida. Por ejemplo, en Oaxaca en 2018 el 46.1 % de las personas que tuvieron problemas médicos asistieron al sector privado –a eso nos referimos con ‘privatización’ del sector–, una proporción que en 2022 llegó a 60.7 %; en el mismo periodo, este gasto aumentó, como ya dijimos, 93 % al trimestre. Por otro lado, tenemos a Sinaloa, estado en el que en 2018 el 41.5 % de la población se atendió en el sector privado, y en 2022 lo hizo el 60.3 %; en el mismo periodo su gasto de bolsillo para salud se incrementó 36.7 % (382.4 pesos). En Puebla, donde la privatización del sector salud pasó de 44.8 % en 2018 a 58.6 % en 2022, el gasto de bolsillo se incrementó 25.3 % (226.3 pesos).
El incremento en el desembolso que los hogares tienen que hacer para atender la salud de alguno de sus integrantes puede ponerlos en la puerta de lo que se conoce como ‘gastos catastróficos’, es decir, cuando tal monto representa 30 % o más de la capacidad de pago de los hogares, definida como los ingresos efectivos que están por encima del gasto mínimo requerido para mantener un nivel de vida básico.
Pues bien, en 2022 poco más de un millón de hogares (el 2.7 % del total) incurrieron en gastos catastróficos de salud. Si comparamos contra 2018, el incremento es de 341 mil hogares. Veracruz es el estado en el que se encuentra la mayor cantidad de hogares que incurrieron en este tipo de gasto: 106 mil y fracción, seguido del Estado de México, con 82 mil hogares. Por contra, los estados en los que hay menor número de hogares que incurrieron en gastos catastróficos son Baja California Sur (2,760 hogares) y Colima (3,788 hogares).
Huelga decir que incurrir en gastos catastróficos puede llevar a que los hogares caigan en un ‘gasto empobrecedor’; cuya definición formal es la de un gasto que reduce los recursos de los hogares por debajo del nivel de subsistencia. Para esto último, el nivel de subsistencia se define como el gasto mínimo requerido para mantener un nivel de vida básico, y se calcula como el gasto de consumo mínimo en alimentos por persona en un hogar. 1 Al comparar los resultados de la ENIGH 2018 y 2022, observamos un incremento en el número de hogares empobrecidos: en 2018, a nivel nacional eran 179 mil 685 hogares los que cayeron en esa condición debido al desembolso para el cuidado de la salud, mientras que para 2022 el número se incrementó a 288 mil 639 hogares (de nuevo, Veracruz el estado en el que se verificó el mayor incremento).
Hogares en situación de carencia
Lo que estamos presenciando, virtualmente, es el abandono de los hogares por parte del Gobierno. Otra manera de decirlo: los hogares se empobrecen para poder cubrir la insuficiencia del sistema de salud pública. Esta idea se refuerza al analizar cuántas personas carecen de algún servicio de salud. 2 Como mencionamos al inicio, su número ascendió a 50.3 millones en 2022, lo cual representó un incremento de 151% o 30.3 millones de personas frente a 2018. El 49% de esta población (sin servicios de salud) se concentra en apenas seis estados: Estado de México (7.6 millones de personas), Veracruz (4 millones), Chiapas (3.7 millones), Puebla (3.2 millones) y Jalisco (3.1 millones).
No sólo es preocupante el aumento generalizado del número de personas que cayeron en situación de carencia de acceso a los servicios de salud; sino también el hecho de que este aumento se ha dado en grupos vulnerables de la población. En 2022, el 48% (cerca de 16.4 millones de personas) de la población indígena se encuentra en esta situación de carencia; un incremento importante con respecto a 2018, cuando llegó al 15% (5.4 millones de personas). En efecto: se ha triplicado el número de personas indígenas que han caído en la carencia de los servicios de salud pública.
Si analizamos desde una perspectiva de género, observamos asimismo un desorbitante crecimiento en el número de mujeres que se han vuelto carentes de servicios de salud: en 2018 eran nueve millones de mujeres en tal circunstancia; en 2022 llegó a… 25.1 millones de mujeres. En cuatro años cayeron en carencia 16.1 millones de mujeres. Respecto al total de población por género, en 2018 las mujeres que no tenían acceso a servicios de salud representaron el 14 %, mientras que para 2022 llegaron a 37 % del total; en hombres, fue 18 % en 2018 y 41 % en 2022.
El retroceso en el acceso a los servicios del cuidado de la salud es reflejo del manejo clientelar del presupuesto: mientras que en 2023 los recursos para las pensiones para adultos mayores aumentaron en 629 % frente a 2018, los recursos del Insabi e IMSS-Bienestar fueron en conjunto 6.2% menores. Vaya ironía: el número de personas mayores que se encuentran en situación de carencia de acceso a servicios de salud pasó de 1 millón en 2018 a 3.7 millones en 2022.
En conclusión, los hechos contradicen fuertemente las profecías autocumplidas del actual Gobierno. Más que buenos deseos, México requiere de un replanteamiento total del sistema de salud pública, el cual empieza con la aceptación del lugar donde estamos parados. Tres temas no pueden pasar desapercibidos: 1) es necesario analizar en términos de población: cuántas personas, en dónde se localizan y cuáles son sus características económicas y demográficas; 2) hay que hablar de financiamiento: ¿cuánto se requiere para el sistema de salud y con cuánto se cuenta actualmente? y 3) hay que idear mecanismos institucionales y legales para lograr tal financiamiento sin caer en la opacidad o simulación del ejercicio de recursos públicos.
* Carlos Vázquez y Jorge Cano son investigadores del programa de Gasto Público de México Evalúa (@mexevalua).
1 Definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
2 De acuerdo con la metodología del Coneval, una persona se considera carente cuando no se encuentra afiliado a un sistema de salud público o privado.
Nació como un pequeño grupo en un estado venezolano que hoy se dedica a varias actividades criminales y opera en casi toda Sudamérica, según los expertos.
Miles de efectivos de la Guardia Nacional Bolivariana de Venezuela, policías y soldados participaron este miércoles en un operativo para tomar control de la cárcel de Tocorón y “desarticular y poner fin a las bandas de delincuencia organizada y demás redes criminales” que operaban en esa penitenciaría en el norteño estado Aragua.
Desde años se sospechaba que la cárcel era el centro de operaciones de la temida organización delictiva conocida como el Tren de Aragua, aunque las autoridades no la mencionaron como objetivo directo de su operativo.
En Tocorón estaba recluido Héctor Rusthenford Guerrero Flores, alias “Niño Guerrero”, líder de este grupo de crimen organizado, el mayor de Venezuela y uno de los más importantes de América Latina.
A pesar del allanamiento de la penitenciaría, los analistas no creen que signifique la desaparición del Tren de Aragua, cuya compleja estructura de criminalidad se extiende por toda América Latina.
La periodista e investigadora venezolana Ronna Rísquez, autora del libro “El Tren de Aragua. La banda que revolucionó el crimen organizado en América Latina”, opina que otros cabecillas de la organización y las células que están fuera de Venezuela pueden seguir operando.
Se sabe que la megabanda nació en el estado Aragua, en el norte de Venezuela, hace más de una década, pero no hay consenso entre los expertos de cómo dirigía las actividades de sus afiliados desde la cárcel ni exactamente la magnitud de los mismos.
Orígenes
Según Luis Izquiel, profesor de Criminología de la Universidad Central de Venezuela, la banda nació hace “unos 12 o 14 años” en un sindicato que controlaba un tramo de tren que atravesaría el estado Aragua.
“Los miembros del sindicato extorsionaban a los contratistas, vendían puestos de trabajo en las obras y se les empezó a conocer como ‘los del tren de Aragua'”. asegura el experto en crimen organizado en entrevista con BBC Mundo.
“Algunos de estos individuos terminaron presos en una prisión local conocida como la cárcel de Tocorón y desde allí comenzaron a tomar fuerza como organización criminal”, prosigue.
Izquiel explica que, desde la prisión, Héctor Rusthenford Guerrero comenzó a agrupar a exmiembros del sindicato y a otros presos comunes y armó poco a poco la organización que conocemos actualmente.
Primero se expandieron afuera de la cárcel hacia otros sectores del estado Aragua.
“Hoy controlan el barrio de San Vicente en el estado Aragua, que ha pasado a ser su epicentro de control fuera de la cárcel de Tocorón”, agrega.
Luego se expandieron al resto del país: “Se sabe que están en el estado Sucre, controlando rutas de narcotráfico, y participan en la minería ilegal en el estado Bolívar”.
Liderazgo
De acuerdo a la experta en crimen organizado Ronna Rísquez, la primera vez que se empezó a escuchar del Tren de Aragua como una banda criminal ya establecida fue a partir de 2013, meses después de la fuga de la prisión de Tocorón del “Niño Guerrero”, quien fue recapturado casi un año después.
“Antes de eso había varias organizaciones, algunas asociadas a la prisión de Tocorón y otras que operaban afuera de la prisión en el estado Aragua y a quienes se les vincula con el ferrocarril que estaba en construcción en esa zona”, le dijo la investigadora a BBC Mundo.
“De allí viene el nombre Tren de Aragua”.
Rísquez asegura que Guerrero Flores es el líder oficialmente, pero añade que el grupo podría tener al menos dos líderes más, y que se sospecha que uno podría estar en un estado minero venezolano y el otro en el extranjero.
El profesor de criminología Luis Izquiel explica que el “Niño Guerrero” era capaz de controlar el Tren de Aragua desde prisión porque desde hace varios años algunos presos se habían “adueñado” del control de algunas cárceles de Venezuela a través del liderazgo de pandillas carcelarias.
“Todo lo que ocurre dentro de estas penitenciarias es manejado por estos criminales, que tienen más poder que los directores de las cárceles o los militares que las custodian”, asegura.
A los líderes delictivos en Venezuela se les conoce como los “pranes” y Héctor Guerrero Flores es quizá el más importante de todo el país.
Según Izquiel, esto ocurre con la complicidad de muchos funcionarios del Estado, sea por “acción u omisión”.
Expansión internacional
Ronna Rísquez afirma que ha identificado la presencia del Tren de Aragua en once estados de Venezuela, pero su actividad actualmente no se limita a las fronteras del país caribeño.
Apunta que si bien la primera evidencia pública de una expansión extranjera del grupo se registró en Perú en 2018, puede que sus operaciones internacionales hayan comenzado antes.
El 3 de agosto de 2022, la División de Investigación de Robos de la policía peruana detuvo a cinco integrantes de una banda que identificaron como “Los Malditos del Tren de Aragua”. Les incautaron tres armas de fuego, una camioneta, una granada tipo piña y pasamontañas.
Uno de los detenidos, el venezolano Edison Agustín Barrera, alias “Catire”, admitió haber cometido seis homicidios en Perú bajo la modalidad de sicariato.
Desde entonces la banda se ha expandido en ese país. El 19 de julio de ese año, la policía local detuvo a cuatro implicados de nacionalidad venezolana en el décimo piso de un edificio en Lima, la capital del país.
En el vecino Brasil, las autoridades han identificado vínculos entre el Tren de Aragua y el El Primer Comando de la Capital (PCC), la organización criminal más importante del país -y que también nació en una penitenciería- en el estado de Roraima, que comparte frontera con Venezuela.
También se han registrado actividades del grupo en Colombia.
“En Colombia, empezó operando en la zona fronteriza con Venezuela, entre Táchira y el Norte de Santander, donde ahora controlan el paso fronterizo del lado colombiano. Luego se expandió a otras regiones colombianas incluida Bogotá, más recientemente”, asegura Rísquez.
A principios de julio de 2022, un video en el que se puede ver a dos sujetos golpeando, torturando y asfixiando a un migrante hasta quitarle la vida sirvió de prueba para que la policía de Bogotá capturara en la localidad de Kennedy a alias Alfredito y el Capi, dos presuntos miembros del Tren de Aragua.
Según las autoridades colombianas, el grupo delincuencial lucha desde 2021 con otras bandas colombianas por el control del negocio de la droga en la capital colombiana.
“Su sello es causar temor”
Tres semanas antes del operativo policial en Bogotá, mucho más al sur del continente, el jefe de la Prefectura Antinarcóticos y Contra el Crimen Organizado Norte de la policía chilena, Rodrigo Fuentes, ofreció detalles de cómo opera la megabanda en Chile.
“Obedecen a un líder, tienen personas vinculadas al manejo del armamento, otros que se preocupan de la recolección de dinero, conocida como vacunas, como extorsión, y sicarios”, detalló el funcionario a medios chilenos.
“Matan conforme a una orden, aquí no se produce la figura del sicariato normal que nosotros conocemos, donde hay un premio o una promesa remuneratoria. Acá hay una orden de un líder que ordena matar a una persona que no paga la vacuna, cuando es extorsionada”, añadió.
Según Fuentes, gran parte del dinero obtenido de manera ilícita es enviado a Venezuela.
“La organización en sí tiene liderazgos que están en Venezuela y estos liderazgos se transforman en brazos operativos en distintos países”.
Mario Carrera, quien es fiscal regional de Arica y Parinacota, una región cerca de las fronteras de Chile con Perú y Bolivia, la calificó como “una organización bastante brutal en su forma de actuar”.
“Normalmente una organización criminal buscar actuar con sigilo para no despertar mayores sospechas. Esta gente no, su sello es causar temor y para ello ocupan las técnicas que hemos visto, los homicidios y las torturas”, dijo la semana pasada durante una intervención en la Radio Cooperativa de Chile.
El Tren de Aragua también ha sido acusado en Chile y en otros países de trata de mujeres con fines de explotación sexual y de tráfico de migrantes.
Miles de integrantes
Ronna Rísquez explica que si bien su presencia se ha comprobado en países como Colombia y Perú, se presume que el Tren de Aragua opera en muchos otros países.
“Al operar en la frontera entre Chile y Bolivia, se presume que están en Bolivia. Al operar en la frontera de Chile y Argentina, también se presume que operan en Argentina. También se cree que están en Costa Rica y Panamá”, prosigue la experta en crimen organizado.
Por su parte, Luis Izquiel asegura que la banda tiene presencia en Ecuador, controlando a veces el paso fronterizo con Colombia.
Según el sitio especializado Insight Crime, el Tren de Aragua se ha convertido en una “amenaza criminal transnacional”.
“Ha seguido la trayectoria del éxodo de migrantes venezolanos y ha encontrado la manera de establecer operaciones permanentes en varios países”, apunta.
Calcular el número de integrantes del Tren de Aragua es complicado, pero Izquiel calcula que podrían ser entre 2.500 y 3.000 individuos, mientras que la estimación de Ronna Risquez va hasta los 5.000.
Rísquez considera importante destacar que se trata de un grupo que no se dedica a una sola actividad delictiva, lo cual le da una “ventaja” frente a otras bandas.
“El Tren de Aragua tiene una gran capacidad para adaptarse. No es un grupo que se dedica exclusivamente al narcotráfico ni al contrabando ni al secuestro. Busca nichos y brechas donde meterse y justamente uno de los nichos que ha aprovechado es la migración venezolana“, señala.
“Puede que los migrantes venezolanos se hayan convertido en las principales víctimas del Tren. Los extorsionan, los utilizan para el tráfico de migrantes o de personas, para la trata y explotación sexual”.
“No tienen las armas de los carteles mexicanos ni el conocimiento del manejo de negocios ilegales que tienen las disidencias de las FARC o su experiencia, pero saben moverse y adaptarse”.
*Esta es una actualización del artículo de Norberto Paredes publicado en BBC News Mundo el 1 de agosto de 2022.
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