Los que han perdido más en la caída de los servicios de salud
Al inicio del sexenio el Gobierno prometió que se garantizaría a los mexicanos “atención médica, medicamentos gratuitos”, hasta llegar al punto de contar con un “sistema de salud de primera como el de Canadá o el de países nórdicos (compromiso que dio por cumplido en 2020, gracias a la creación del Insabi). Sin embargo, la evidencia en la más reciente Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) dice otra cosa.
En 2022, ya superada la pandemia, las familias mexicanas gastaron al trimestre, en salud, 54 % (469 pesos) más que en 2018, y la proporción de ellas que se atendieron en el sector privado ascendió a 59%, cuando en 2018 era 46 %. Estos son indicios de que las brechas de acceso a la salud se han ampliado. Son, pues, señales de un retroceso que (y esto es lo más grave) se ha concentrado en los estados más vulnerables del país, en las personas mayores y en la población indígena.
El camino hacia los gastos catastróficos
Empecemos analizando el gasto de bolsillo por entidad federativa. Recordemos que el compromiso era ayudar a las zonas más marginadas del país; sin embargo, la población en ellas es la que ha tenido que desembolsar más dinero para los cuidados de la salud. Por ejemplo, en Oaxaca los hogares destinaron el 5.9 % de su gasto para este fin en 2022; esto es 2.5 puntos porcentuales por arriba del promedio nacional (3.5 %). De hecho, entre 2022 y 2018 las familias oaxaqueñas han tenido que incrementar su gasto para el cuidado de la salud: en 2018, gastaron en promedio 819 pesos al trimestre, mientras que para 2022 tal gasto se incrementó a 1,578 pesos. El crecimiento real es de 93 % (759 pesos).
Para fines de evaluación de políticas públicas de salud, es útil notar que los estados en los que los hogares tienen que desembolsar más dinero para acceder a servicios de salud son también los más rezagados en términos económicos. Vamos de nuevo a Oaxaca: es el estado con mayor gasto de bolsillo en salud y el tercero con menor ingreso monetario por hogar (43,342 pesos al trimestre). Baja California Sur, por su parte, es el estado con el ingreso monetario de los hogares más alto del país, (91,417 pesos al trimestre), y el segundo con menor gasto de bolsillo.
El fenómeno puede ser explicado, en parte, por el hecho de que en el grupo de estados en los que se ha incrementado en mayor medida este tipo de gasto de bolsillo también se encuentran algunos en los que hay una privatización del sector salud más extendida. Por ejemplo, en Oaxaca en 2018 el 46.1 % de las personas que tuvieron problemas médicos asistieron al sector privado –a eso nos referimos con ‘privatización’ del sector–, una proporción que en 2022 llegó a 60.7 %; en el mismo periodo, este gasto aumentó, como ya dijimos, 93 % al trimestre. Por otro lado, tenemos a Sinaloa, estado en el que en 2018 el 41.5 % de la población se atendió en el sector privado, y en 2022 lo hizo el 60.3 %; en el mismo periodo su gasto de bolsillo para salud se incrementó 36.7 % (382.4 pesos). En Puebla, donde la privatización del sector salud pasó de 44.8 % en 2018 a 58.6 % en 2022, el gasto de bolsillo se incrementó 25.3 % (226.3 pesos).
El incremento en el desembolso que los hogares tienen que hacer para atender la salud de alguno de sus integrantes puede ponerlos en la puerta de lo que se conoce como ‘gastos catastróficos’, es decir, cuando tal monto representa 30 % o más de la capacidad de pago de los hogares, definida como los ingresos efectivos que están por encima del gasto mínimo requerido para mantener un nivel de vida básico.
Pues bien, en 2022 poco más de un millón de hogares (el 2.7 % del total) incurrieron en gastos catastróficos de salud. Si comparamos contra 2018, el incremento es de 341 mil hogares. Veracruz es el estado en el que se encuentra la mayor cantidad de hogares que incurrieron en este tipo de gasto: 106 mil y fracción, seguido del Estado de México, con 82 mil hogares. Por contra, los estados en los que hay menor número de hogares que incurrieron en gastos catastróficos son Baja California Sur (2,760 hogares) y Colima (3,788 hogares).
Huelga decir que incurrir en gastos catastróficos puede llevar a que los hogares caigan en un ‘gasto empobrecedor’; cuya definición formal es la de un gasto que reduce los recursos de los hogares por debajo del nivel de subsistencia. Para esto último, el nivel de subsistencia se define como el gasto mínimo requerido para mantener un nivel de vida básico, y se calcula como el gasto de consumo mínimo en alimentos por persona en un hogar. 1 Al comparar los resultados de la ENIGH 2018 y 2022, observamos un incremento en el número de hogares empobrecidos: en 2018, a nivel nacional eran 179 mil 685 hogares los que cayeron en esa condición debido al desembolso para el cuidado de la salud, mientras que para 2022 el número se incrementó a 288 mil 639 hogares (de nuevo, Veracruz el estado en el que se verificó el mayor incremento).
Hogares en situación de carencia
Lo que estamos presenciando, virtualmente, es el abandono de los hogares por parte del Gobierno. Otra manera de decirlo: los hogares se empobrecen para poder cubrir la insuficiencia del sistema de salud pública. Esta idea se refuerza al analizar cuántas personas carecen de algún servicio de salud. 2 Como mencionamos al inicio, su número ascendió a 50.3 millones en 2022, lo cual representó un incremento de 151% o 30.3 millones de personas frente a 2018. El 49% de esta población (sin servicios de salud) se concentra en apenas seis estados: Estado de México (7.6 millones de personas), Veracruz (4 millones), Chiapas (3.7 millones), Puebla (3.2 millones) y Jalisco (3.1 millones).
No sólo es preocupante el aumento generalizado del número de personas que cayeron en situación de carencia de acceso a los servicios de salud; sino también el hecho de que este aumento se ha dado en grupos vulnerables de la población. En 2022, el 48% (cerca de 16.4 millones de personas) de la población indígena se encuentra en esta situación de carencia; un incremento importante con respecto a 2018, cuando llegó al 15% (5.4 millones de personas). En efecto: se ha triplicado el número de personas indígenas que han caído en la carencia de los servicios de salud pública.
Si analizamos desde una perspectiva de género, observamos asimismo un desorbitante crecimiento en el número de mujeres que se han vuelto carentes de servicios de salud: en 2018 eran nueve millones de mujeres en tal circunstancia; en 2022 llegó a… 25.1 millones de mujeres. En cuatro años cayeron en carencia 16.1 millones de mujeres. Respecto al total de población por género, en 2018 las mujeres que no tenían acceso a servicios de salud representaron el 14 %, mientras que para 2022 llegaron a 37 % del total; en hombres, fue 18 % en 2018 y 41 % en 2022.
El retroceso en el acceso a los servicios del cuidado de la salud es reflejo del manejo clientelar del presupuesto: mientras que en 2023 los recursos para las pensiones para adultos mayores aumentaron en 629 % frente a 2018, los recursos del Insabi e IMSS-Bienestar fueron en conjunto 6.2% menores. Vaya ironía: el número de personas mayores que se encuentran en situación de carencia de acceso a servicios de salud pasó de 1 millón en 2018 a 3.7 millones en 2022.
En conclusión, los hechos contradicen fuertemente las profecías autocumplidas del actual Gobierno. Más que buenos deseos, México requiere de un replanteamiento total del sistema de salud pública, el cual empieza con la aceptación del lugar donde estamos parados. Tres temas no pueden pasar desapercibidos: 1) es necesario analizar en términos de población: cuántas personas, en dónde se localizan y cuáles son sus características económicas y demográficas; 2) hay que hablar de financiamiento: ¿cuánto se requiere para el sistema de salud y con cuánto se cuenta actualmente? y 3) hay que idear mecanismos institucionales y legales para lograr tal financiamiento sin caer en la opacidad o simulación del ejercicio de recursos públicos.
* Carlos Vázquez y Jorge Cano son investigadores del programa de Gasto Público de México Evalúa (@mexevalua).
1 Definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
2 De acuerdo con la metodología del Coneval, una persona se considera carente cuando no se encuentra afiliado a un sistema de salud público o privado.
Los daños hasta el momento son incalculables.
Las imágenes satelitales muestran la escala de la destrucción en la ciudad portuaria de Derna, en Libia, después de que aguas torrenciales arrasaran puentes, calles y comunidades enteras, dejando miles de fallecidos y desaparecidos en el camino.
Las fuertes lluvias que trajo consigo la tormenta Daniel durante el fin de semana ocasionaron el colapso de dos represas sobre el río Wadi Derna, que recorre la ciudad y que, por lo general, tiene un caudal muy reducido. Los torrentes de agua y escombros dejaron una estela de devastación.
Una serie de puentes cruzaban el Wadi, conectando un área del puerto con la parte occidental de la ciudad.
Las aguas – descritas por un oficial como “un tsunami”- arrasaron los puentes al igual que bloques de edificios residenciales enteros (incluyendo complejos de varios pisos), edificios gubernamentales y una mezquita de gran tamaño.
En el barrio de Al-Eilwa, se reportaron inundaciones en el 96% de las casas.
Muchas de las propiedades construidas en las cercanías al río desaparecieron, solamente dejando visibles los cimientos de las construcciones.
Una carretera costera cercana al puerto cayó al mar.
La población de Derna contaba con una población de 200.000 personas antes de la tormenta.
El alcalde de la ciudad dijo que dado el número de barrios que resultaron completamente destruidos, pudieron haber muerto entre 18.000 y 20.000 personas.
Miles más están heridas o desaparecidas, mientras muchas quedaron sin dónde vivir.
Un análisis de Naciones Unidas muestra que más de 2.200 estructuras fueron expuestas a las aguas y que al menos seis puentes y el área del puerto habían sufrido graves daños.
Barrios afectados severamente como Al-Bilad y Al-Maghar a ambos lados del río, también albergaban los centros de salud que la gente de la ciudad usaba, según los analistas de desastres de Reach.
Los hogares que fueron construidos sobre el lecho seco del río en el lado de la represa que daba hacia el mar fueron los que recibieron la mayor fuerza del impacto del agua.
Hamad Shalawi, miembro del comité de desastres local, dijo que la ciudad había sido destruida en segundos y que familias enteras habían muerto.
“La geografía de la ciudad cambió completamente con la mitad de la ciudad barrida hacia el mar”, le dijo al servicio árabe de la BBC.
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